home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Shareware Overload Trio 2 / Shareware Overload Trio Volume 2 (Chestnut CD-ROM).ISO / dir26 / otview.zip / ORDER.FRM next >
Text File  |  1994-01-27  |  2KB  |  57 lines
  1.  
  2.   MAIL-IN REGISTRATION FORM:
  3.   
  4.  
  5.   NAME: __________________________________________________________
  6.  
  7.   ADDRESS: _______________________________________________________
  8.  
  9.   CITY: _____________________________   STATE: ___  ZIP: _________
  10.  
  11.   COUNTRY: __________________________
  12.  
  13.   PHONE #: (_____) ____________________
  14.  
  15.   ONE TOUCH SERIAL NUMBER: _______________________________________
  16.  
  17. * DIABETES TYPE:_________________________ SINCE:__________________
  18.  
  19. * TREATMENT METHOD:_______________________________________________
  20.  
  21.   DISKETTE TYPE AND FORMAT:_______________________________________
  22.              [ IF you want a copy SENT to you! - (add $4.00 S&H) ]
  23.  
  24.   * = Optional Information for Statistical purposes only..    
  25.  
  26.  
  27.   MAIL FORM WITH $25.00 CHECK/MO [+ $4.00 S&H, if Disk to be sent] TO: 
  28.  
  29.   TOM MCKEEVER
  30.   MERRITT ISLAND TECHNOLOGIES, INC.
  31.   253 MERRITT SQUARE, SUITE 616
  32.   MERRITT ISLAND, FL 32952
  33.  
  34.   OR CHARGE IT WITH VISA/MC/DINERS/CARTE BLANCHE!!!:
  35.  
  36.   ____________________  ___________________________  _____________
  37.     CARD TYPE                CARD NUMBER              EXP. DATE
  38.  
  39.   _____________________________   ________________________________
  40.      NAME ON CARD                          SIGNATURE
  41.  
  42.   (A 5% HANDLING CHARGE (MY COST) WILL BE ADDED TO CHARGE ORDERS)
  43.  
  44.   Shipping charges will be added to orders to be mailed. 
  45.   NO shipping charges on orders to be downloaded from our BBS!
  46.  
  47.  
  48.   (For DOWNLOADERS ONLY! { NO S&H Charges!} ):
  49.  
  50.   BBS LOGON NAME: ___________________. PASSWORD TO USE: __________
  51.   OTVIEW will be attached to a private message to you on the BBS..
  52.  
  53.   Remember also: You may On-Line Register the shareware version right
  54.   on the BBS. Select "O" from the MESSAGE menu. (407)459-0969.. 
  55.  
  56.   (NOTE: I can also be reached via INTERNET as: tom.mckeever@mit.com )
  57.